Las pólizas de seguros son contratos y las reglas legales entran en juego cuando se presenta una reclamación al seguro. Usted es “el asegurado” y su compañía de seguros es “el asegurador”. Comprender cómo su aseguradora debe manejar su reclamo y cúales son sus derechos lo ayudará a navegar el proceso, ser su mejor defensor y cobrar todos los beneficios de la póliza disponibles para cubrir sus pérdidas.
Después de los desastres, es común que una aseguradora rote a los ajustadores, lo que significa que tendrá que trabajar con varios ajustadores antes de que se resuelva su reclamo. Conocer sus derechos legales le facilitará el trato con los ajustadores rotativos y mantendrá su reclamo encaminado hacia una liquidación de reclamos justa y completa sin demoras irrazonables.
Se requiere que su compañía de seguros y sus empleados sean justos y razonables y sigan leyes y regulaciones estatales. Deben realizar una investigación y una evaluación oportunas, exhaustivas e imparciales de su (s) pérdida (s) y reclamación. Deben trabajar con usted para ajustar su reclamo y pagar lo que deben de manera oportuna y justa y en pleno cumplimiento del contrato de la póliza y las leyes aplicables.
Se supone que los ajustadores de reclamos de las compañías de seguros deben estar capacitados en las leyes de su estado y los reglamentos de manejo de reclamos, pero a menudo depende de usted asegurarse de que estén valorando sus pérdidas de manera justa, ofreciendo todos los beneficios a los que tiene derecho y siguiendo los reglamentos y leyes en su estado.
Use la orientación y las cartas de muestra que encontrará en el sitio web de United Policyholders (uphelp.org) para “decir alto” y cobrar todos los beneficios a los que tiene derecho en virtud de la póliza que pagó.
La información incluida aquí le brindará una comprensión básica de cómo debe ser el proceso de reclamo y los derechos legales que le otorgan influencia para obtener un resultado justo. Estos son los lugares donde se detallan sus derechos como consumidor de seguros:
Florida Statutes – Chapters 624 to 651 INSURANCE
Unfair Insurance Trade Practices – §§ 626.951 to 626.99 Fla. Stat.
Florida Administrative Code (F.A.C.) –Title 69, Subtitles 69O and 69B, Insurance Regulation and Insurance Agent/Agency Services.
Notices and bulletins issued by the Florida Office of Insurance Regulation
Communicaciones en la Reclamación
“UP” recomienda encarecidamente llevar un diario de reclamos. Con la mayor frecuencia posible, anote la fecha, la hora y los detalles de las conversaciones, asuntos, problemas y acuerdos con el ajustador asignado a su reclamo y otros profesionales como contratistas, agencias gubernamentales, etc.
Además, recomendamos encarecidamente comunicarse por escrito con los representantes de la compañía de seguros para que haya un registro claro de cómo se está manejando su reclamo. En estos días, muchas comunicaciones se realizarán por correo electrónico, así que asegúrese de guardar esos correos electrónicos donde pueda encontrarlos. Después de las conversaciones telefónicas o en persona con el representante de la compañía de seguros, debe enviar correos electrónicos breves de seguimiento o cartas que resuman lo que se dijo o se acordó. Documente que está cooperando plenamente con la aseguradora. Esto evitará que lo culpen por los retrasos y confirmará que está cumpliendo con su parte del trato.
Consulte nuestros consejos “Speak UP” para ser cortésmente asertivo, organizado y evitar retrasos y malentendidos.
Plazos y Fechas Límites
A continuación se muestran los plazos y fechas límites que debe tener en cuenta. Después de un desastre, los plazos pueden volverse poco realistas debido a la escasez de profesionales de inspección, limpieza y construcción disponibles. ¡Hablar Alto! Documente los contratistas o proveedores de servicios a los que llamó, con quién habló y qué le dijeron en su diario de reclamos. A vecess, después de un desastre natural, existe más trabajo del que puede soportar la mano de obra calificada, y es importante documentar que siguió tratando de encontrar a alguien que lo ayudara a proteger su propiedad después de una pérdida.
Recientemente, en el estado de Florida se aprobaron enmiendas a las leyes que guian y protegen a los asegurados. Entre los cambios más significativos para la temporada de huracanes 2023, se encuentran los siguientes:
Reduce el plazo para que los asegurados presenten un reclamo bajo la póliza de 2 años a 1 año para un reclamo nuevo o reabierto, y de 3 años a 18 meses para un reclamo suplementario. . Stat. 627.701322(2) Notice of property insurance claim
Otros cambios a la ley de Florida 2023, son respecto a comunicaciones del reclamo, las enmiendas a la sección “Insurer’s duty to acknowledge communicactions regarding claims;investigation” 627.70131- establecen cambios significativos a plazos relacionados a su reclamación y la posible solución a la misma, tales como:
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- Reduce de 45 Días a 30 Días: el plazo de la aseguradora realizar una inspección física y el cumplimiento es requerido en toda reclamación por daños causados por huracanes. Stat. 627.70131(3)(b).
Procesando su reclamación
Reduce de 14 Días a 7 Días Calendario: Después de recibir su reclamo, su aseguradora debe, dentro de 7 días calendario, revisar y acusar recibo de dicha comunicación a menos que el pago se realice dentro de ese periodo de tiempo o que la falta de reconocimiento sea causada por factores fuera del control de la aseguradora que impida razonablemente dicho reconocimiento. Stat. 627.70131(1)(a).
Reduce de 14 Días a 7 Días Calendario: Dentro de los días posteriores a que una aseguradora reciba la prueba de las declaraciones de pérdidas, su aseguradora debe iniciar dicha investigación según sea razonablemente necesario, a menos que la falta de inicio de dicha investigación sea causada por factores fuera del control de la aseguradora que impidan razonablemente el inicio de dicha investigación. Stat. 627.70131(3)(a).
Comunicando la información a usted
Reduce de 14 Días a 7 Días Calendario: Después de recibir comunicación respecto a su reclamación su aseguradora deberá responderle dentro de 7 días calendario. Fla. Stat. 627.70131(1)(a).
Investigando su reclamación
Reduce de 90 Días a 60 Días: Su aseguradora deberá completer la investigación de su reclamación dentro de los 60 días de recibir su reclamo, a menos que hayan factores más allá de su control para prevenirlo, en dicho caso su reclamación deberá ser pagada o denegada dentro de 15 días después que cesen esos factores. Fla. Stat. 627.70131(7)(a).
Pago o denegación de su reclamación
Reduce de 90 Días a 60 Días: Dentro de los 60 días posteriores a que una aseguradora reciba notificación de un reclamo de seguro de propiedad inicial, reabierto o complementario de un titular de póliza, la aseguradora deberá pagar o denegar dicha reclamación o una parte de la reclamación a menos que la falta de pago sea causada por factores fuera del control del asegurador que razonablemente impidan dicho pago. Fla. Stat. 627.70131(7)(a).
Más tiempo: Si la aseguradora necesita más tiempo para afirmar o negar un reclamo, debido a factores fuera de su control, luego se le dará a la aseguradora un tiempo adicional, pero el reclamo debe ser pagado o denegado dentro de los 15 días posteriores a la cesación de esos factores. Fla. Stat. 627.70131(7)(a).
Preservando su derecho a demandar si es necesario
Por lo general, hay una fecha límite en su póliza de seguro para presentar una demanda relacionada con un reclamo. Verifique su póliza en busca de una disposición redactada de manera similar, para encontrar esa fecha límite. Por lo general, son 12 meses a partir de la fecha de la pérdida o la fecha en que su aseguradora cierra su reclamo. Sin embargo, las leyes de su estado que se aplican a los plazos de las demandas pueden extender el periodo establecido en su póliza, por lo que es mejor consultar con un abogado del estado de Florida con experiencia para evitar perder sus derechos legales y las ventajas que esos derechos le brindan para obtener un pago justo en un reclamo.
Florida Civil Remedy Statute 624.155 – Dispone que, cualquier persona puede entablar un acción contra un asegurador cuando dicha persona resulta afectada por las violaciones específicas del estatuto 624.155(3)(a)(c), aclara además que como condición previa para iniciar una acción en virtud de esta sección, el departamento y la aseguradora autorizada deben haber recibido un aviso por escrito de la infracción con 60 días de anticipación. Además, no procederá acción de mala fe “si dentro de los 60 días siguientes a que el asegurador reciba la notificación del departamento conforme a este inciso, se paguen los daños o se corrijan las circunstancias que dieron lugar a la infracción”.
Además, bajo las enmiendas a la ley, los litigios de mala fe por mera negligencia de no resolver una reclamación de seguro de propiedad no pueden presentarse hasta que el asegurado haya establecido, mediante sentencia adversa de un tribunal, que el asegurador violó el contrato de seguro y se haya dictado una sentencia o decreto definitivo contra el asegurador, solo entonces, podrá recobrar daños por mala fe. Fla. Stat. 624.155 (7).
Prácticas de Reclamaciones Desleales
Su aseguradora tiene prohibido utilizar prácticas de reclamación injustas y/o tratarlo mal durante el proceso de reclamación. Estas prácticas están establecidas en los Estatutos de Florida. Florida ha adoptado la Ley de Prácticas Comerciales de Seguros Desleales. Los siguientes son algunos ejemplos enumerados en Fla. Stat. 626.9541 (1)(i) Prácticas de liquidación de reclamos deseales específicas definidas:
(i) Prácticas desleales de liquidación de reclamaciones
- Intentar liquidar reclamos sobre la base de una solicitud, cuando sirva como documento vinculante o tenga la intención de convertirse en parte de la póliza, o cualquier otro documento importante que haya sido alterado sin notificación, conocimiento o consentimiento del asegurado;
- Una representación falsa material hecha a un asegurado o a cualquier otra persona que tenga un interés en los ingresos pagaderos en virtud de dicho contrato o póliza, con el fin y con la intención de efectuar la liquidación de dichas reclamaciones, pérdidas o daños en virtud de dicho contrato o póliza en términos menos favorables que los provistos y contemplados por dicho contrato o póliza; o
- Cometer o realizar con tal frecuencia que indique una práctica commercial general cualquiera de los siguientes:
a. No adopter e implementar estándares para la adecuada investigación de reclamos;
b. Tergiversar hechos pertinentes o disposiciones de la póliza de seguro relacionadas con las coberturas en cuestión;
c. No reconocer y actuar con prontitud sobre las comunicaciones con respecto a los reclamos;
d. Negar reclamos sin realizar investigaciones razonables basadas en la información disponible;
e. No afirmar o negar la cobertura total o parcial de las reclamaciones y, en cuanto a la cobertura parcial, el monto en dólares o el alcance de la cobertura, o no proporcionar una declaración por escrito de que la reclamación está siendo investigada, previa solicitud por escrito del asegurado dentro de los 30 días después de que se hayan completado las declaraciones de prueba de pérdida;
f. No proporcionar prontamente una explicación razonable por escrito al asegurado de la base en la póliza de seguro, en relación con los hechos o la ley applicable, para la denegación de un reclamo o para la oferta de un arrreglo de compromiso;
g. No notificar oportunamente al asegurado cualquier información adicional necesaria para el procesamiento de un reclamo; o
h. No explicar claramente la naturaleza de la información solicitada y las razones por las que dicha información es necesaria.
i. No pagar las reclamaciones del seguro de protección contra lesiones personales dentro de los periodos de tiempo requeridos por 627.736(4)(b). La oficina puede ordenar a la aseguradora que pague una restitución al titular de la póliza, proveedor médico u otro reclamante, incluidos los intereses a una tasa consistente con la cantidad establecida en s. 55.03(1), por el período de tiempo dentro del cual una aseguradora deja de pagar las reclamaciones según lo exige la ley. La restitución se suma a cualquier otra sanción permitida por la ley, incluida, entre otras, la suspension del certificado de autoridad del aasegurador.
4. No pagar los montos indiscutibles de los beneficios parciales o totales adeudados en virtud de las pólizas de seguro de propiedad de primera persona dentro de los 60 días posteriores a que la aseguradora recibe la notificación de un reclamo de seguro de propiedad residencial, determina los montos de los beneficios parciales o totales u acepta la cobertura, a menos que el pago de los beneficios indiscutibles se impiden por un caso fortuito, por la imposibilidad de cumplimiento, o debido a acciones del asegurado o reclamante que constituyen fraude, falta de cooperación o tergiversación intencional con respecto al reclamo por el cual se adeudan los beneficios.
Remedios: Presentar una queja official con su Agencia Estatal de Seguros
La Oficina de Regulación de Seguros de Florida supervisa cómo operan las compañías de seguros en el estado. Pueden imponer sanciones a su compañía de seguros si no cumplió con las leyes de su estado que exigen que las aseguradoras manejen las reclamaciones de manera justa y de buena fe.
Visite uphelp.org y Recursos de Seguros para Florida https://uphelp.org/recovery/state-by-state-help/florida/ para recursos y consejos en el proceso y estrategias para presentar una reclamación formal.
Puede llamar a la línea directa para consumidores de la Oficina de Comisionado de Seguros si tiene preguntas o quejas al número gratuito (850) 413-3140, envíe un correo electrónico con preguntas sobre seguros a InsuranceCommissioner@floir.com y presente una queja en línea en https://apps.fldfs.com/eService/Default.aspx seleccione “ Presentar una queja” para obtener un formulario en línea. Su dirección postal es:
Dirección Postal:
Florida Department of Financial Services
Division of Consumer Services
200 East Gaines Street
Tallahassee, FL 32399-0322
Reglas especiales que pueden existir después de un desastre
Consulte el sitio web de la Oficina de Regulación de Seguros de Florida con regularidad para encontrar todas las reglas, regulaciones u otras actualizaciones que puedan haber publicado y que sean específicas para el desastre. https://floir.com/consumers/hurricane-season-resources
Después de desastres pasados, se han establecido reglas especiales como:
- Requisitos de que las aseguradoras anticipen fondos para gastos temporales en lugar de exigirle que incurra y presente recibos.
- Requisitos para que las aseguradoras amplíen los plazos para la presentación de pruebas de siniestro y otros documentos.
- Acuerdos con aseguradoras de que aceptarán inventarios de contenidos menos detallados.
Contratar Ayuda Profesional
Cuando pagó su prima, pagó por la cobertura y un buen servicio de reclamos. En teoría, no debería tener que contratar ayuda externa para obtener lo que ya pagó. Sin embargo, en realidad, es posible que deba hacerlo. Tiene derecho a contratar a un abogado o ajustador público para ayudarlo a navegar su reclamo. Sin embargo, le recomendamos que tenga cuidado antes de aceptar pagar una parte de los beneficios de su seguro a cualquier professional y antes de contratar a alguien para que hable por usted o negocie en su nombre con su compañía de seguros. Solo contrate a alguien que tenga referencias sólidas y que probablemente agregue valor a su reclamo y recupere más fondos más rápido de lo que podría recuperar por su cuenta.
Abogados: Si contrata a un abogado para resolver una disputa de reclamo de seguro, intente contratarlo con una tarifa de contingencia (no por hora) y acepte adelantar los costos de litigio. Las disputas de reclamos consumen mucho tiempo, por lo que se vuelve costoso rápidamente cuando paga por hora. Idealmente, haga arreglos para que uno o dos abogados calificados hagan una evaluación inicial de su situación sin cargo. Solo contrate a uno que haya representado a los consumidores de seguros en disputas de reclamos y que sea un miembro acreditado del Colegio de Abogados de Florida. Visite nuestro Directorio de Ayuda Profesional de Florida en: https://uphelp.org/sponsor-location/florida/ Recomendamos encarecidamente leer nuestra publicación titulada “Preguntas y respuestas para contratar a un abogado para un reclamo de seguro” https://www.uphelp.org/pubs/hiring-attorney-insurance-claim antes de tomar esta importante decisión.
Ajustadores Públicos: Un ajustador público calificado puede valorar sus pérdidas, manejar los aspectos cotidianos de su reclamo y negociar un acuerdo en su nombre. En términos generales, si contrata a un ajustador público, acepta pagarles un porcentaje de los beneficios del seguro que recuperen en su nombre, no una tarifa por hora. También se pueden encontrar ajustadores públicos de Florida visitando: https://uphelp.org/sponsor-location/florida/ Recomendamos enfáticamente leer nuestra publicación titulada “ Preguntas para hacer antes de contratar a un ajustador público” antes de tomar esta importante decisión. https://www.uphelp.org/pubs/questions-ask-hiring-public-adjuster
Uso del Sistema Legal para Obtener un Acuerdo Justo
Si no ha podido obtener un acuerdo justo de reclamo de seguro por su cuenta o con la ayuda de un professional y/o la agencia de supervisión de seguros de su estado, presentar una demanda es su próxima opción. Si su demanda tiene éxito, puede recuperar lo que debía la aseguradora e (idealmente) también obtener una compensación por los gastos en los que incurrió para obtener los beneficios de la póliza a los que tenía derecho en primer lugar. Su éxito en el uso del sistema legal para obtener un acuerdo justo dependerá de la calidad de los abogados que contrate, las leyes de su estado y los hechos de su caso.
Es común preocuparse de que una demanda lleve demasiado tiempo o sea costosa (o ambas cosas), pero si obtiene el abogado adecuado y su caso es sólido, demandar a una aseguradora suele ser la mejor y única forma de recuperar lo que se le debe. Encontrar un abogado calificado es esencial. Los asuntos de seguros requieren experiencia especializada y necesita un defensor fuerte que hable el idioma y tenga experiencia previa en litigar contra una compañía de seguros.
Comience en nuestra sección “Find Help” (“Busca Ayuda”) y haga clic en su estado para encontrar profesionales que se especialicen en representar a los asegurados y apoyen a United Policyholders. Encontrará muchos abogados en internet que se anuncian como especialistas en seguros, y muchos de sus sitios web tienen una ventana de chat que aparece tan pronto como visita su sitio. Hable directamente con el abogado que manejaría su caso y entrevístelo sobre su experiencia en litigios y seguros. Obtener y verificar referencias de clientes. Una demanda es un emprendimiento importante, pero a menudo es la mejor manera de obtener una compensación total, asi que sea un consumidor astuto y elija a su abogado con cuidado.
El costo de contratar a un abogado varia de una firma a otra. Las dos opciones principales son los abogados que cobran por hora y los que trabajan por contingencia. Para la mayoría de los asegurados, contratar a un abogado con honorarios de “contingencia” es la única forma factible de luchar contra una compañía de seguros bien financiada. Los honorarios por hora de los abogados varían según el tamaño de la firma, la experiencia del abogado y la ubicación geográfica. Mientras que los abogados que trabajan en contingencias por lo general fijan sus honorarios en el 33% de la cantidad que recuperan en su nombre, eso puede aumentar al 40% si su caso va a juicio. La mayoría de los casos se resuelven antes del juicio. En algunos estados, es posible que no tenga la opción de contratar a un abogado con honorarios de contingencia. El uso del sistema legal le brinda influencia para obtener un mejor acuerdo y una demanda es una herramienta valiosa. Para obtener más orientación sobre qué considerar antes de demandar a su compañía de seguros, lea Hiring an Attorney for an Insurance Claim en uphelp.org.
Mejores Prácticas
Visite y use la biblioteca de ayuda de recuperación ante desastres de UP (Disaster Recovery Help Library) para obtener información sobre el proceso de recuperación después de que ocurre un desastre. Además, para conocer las mejores prácticas, siga estos pasos:
Haga un inventario y documente sus pérdidas. Tome fotografías de artículos identificables antes de que se retiren para desecharlos o repararlos antes de que se despeje su lote. Crear listas detalladas de propiedad dañada o completamente destruida, obtenga al menos una, idealmente dos, estimaciones independientes de costos de reparación/reemplazo.
Coopere con su aseguradora lo mejor que pueda y mantenga un buen registro documental. Si no puede quedarse en su hogar, asegúrese de que la compañía tenga una dirección y un número de teléfono donde pueda comunicarse con usted.
Estar presente para las inspecciones. Es buena idea estar en casa cuando el ajustador u otras personas inspeccionen su propiedad. No dude en pedirle a su contratista que esté allí con usted para explicar sus opiniones y estimaciones a los representantes de la compañía de seguros.
Realice solo reparaciones urgentes/temporales antes de presentar un reclamo. Su compañía de seguros puede rechazar su reclamo si realiza reparaciones permanentes antes de que inspeccione. Si no está seguro de si su empresa considera que una reparación es permanente, pregunte a su empresa (por escrito) antes de comenzar cualquier trabajo de reparación. Es probable que su póliza cubra el costo de estas reparaciones y del almacenamiento de sus pertinencias personales.
Guarde los recibos. Su aseguradora generalmente le pedirá que proporcione recibos antes de que le reembolsen los gastos debido a la pérdida del uso de la totalidad o parte de su propiedad. Esto también se aplica a la recopilación de los costos totales de reposición por encima de los valores en efectivo depreciados/reales. En nuestro sitio web, encontrará una hoja de cálculo de gastos gratuita para ayudarlo a realizar un seguimiento.
Hablar alto. Sea cortésmente asertivo, comuníquese con claridad y establezca metas realistas durante el proceso de reclamo.
Citizens Property Insurance Corporation (Citizens):
pólizas de riesgo residencial de líneas personales de renovación de Citizens que renuevan a partir del 1 de abril de 2023, y de los titulares de pólizas de riesgo residencial de renovación de líneas comerciales al convertirse en ley. Bajo las nuevas enmiendas los asegurados no son elegibles para la cobertura de Citizens en el momento de la renovación al recibir una oferta de cobertura comparable de una aseguradora autorizada por una prima que no sea más del 20 por ciento mayor que la prima de renovación de Citizens. También aumentó el umbral de eligibilidad para las nuevas pólizas de Citizens para líneas comerciales de riesgo residencial del 15 por ciento al 20 por ciento, lo que es consistente con el umbral actual para nuevas pólizas de cobertura residencial personal. Las nuevas enmiendas modifican las disposiciones sobre ofertas para ajustarse a estos umbrales de eligibilidad aumentados.
Bajo las nuevas enmiendas las tarifas de Citizens no podrán ser competitivas con las tarifas aprobadas que se cobran en el mercado admitido, además de ser actuarialmente sólidas. Se autorizan aumentos de tarifas que superen las de Citizens para la cobertura de residencias no principales. Las enmiendas a la ley derogaron el texto que permitía a los asegurados regresar a Citizens como una renovación si el proveedor anterior aumenta sus tarifas por encima de las de Citizens.
Tras las enmiendas, se combinan tres cuentas de Citizens en una sola cuenta tras las obligaciones financieras pendientes. Una estructura de cuenta única permitirá a ciudadanos acceder a todo su superávit para pagar reclamaciones. Actualmente, el superávit de una cuenta determinada solo puede utilizarse para pagar reclamaciones en esa cuenta. El recargo impuesto a la cuenta tambien fue revisado y ahora solo será 15 por ciento para la cuenta única.
Los titulares de pólizas residenciales de líneas personales de Citizens deben obtener y mantener un seguro contra inundaciones que cumpla con ciertos requisitos como condición de eligibilidad para la cobertura de Citizens. Dicha cobertura se debe implementar de la siguiente manera para los titulares de pólizas residenciales de líneas personales de Citizens:
- Para riesgos ubicados en áreas designadas por la Agencia Federal para el Manejo de Emergencias como áreas especiales de peligro de inundación, se debe obtener un seguro contra inundaciones para las nuevas pólizas de Citizens que se renuevan a partir del 1 de abril de 2023 y en o después del 1 de julio de 2023 para pólizas de Citizens que se renueven.
- Para todo otro tipo de riesgos, el requisito de obtener póliza de seguros de inundación son efectivas:
- 1 de marzo de 2024, para pólizas que aseguren propiedad hasta un límite de $600,000 o má
- 1 de marzo de 2025, para pólizas que aseguren propiedad hasta un límite de $500,000 o má
- 1 de marzo de 2026, para pólizas que aseguren propiedad hasta un límite de $400,000 o má
- 1 de marzo de 2027, para todo otro tipo de pó
La información presentada en esta publicación tiene fines informativos generales y no reemplaza el asesoramiento legal. Si tiene un asunto o problema legal específico, United Policyholders recomienda que consulte con un abogado. Puede encontrar orientación sobre la contratación de ayuda professional en la sección “Busca Ayuda” de www.uphelp.org United Policyholders no vende seguros ni certifica, respalda ni garantiza ninguno de los productos, proveedores o profesionales de seguros identificados en nuestro sitio web.